Aanvraag indienen

Aanvraagformulier leefstijlakkoord

Naam organisatie

Dit veld is verplicht

Postcode en plaats

Dit veld is verplicht

Website (Optioneel)

(Rechts)vorm organisatie

Stichting

Vereniging

Projectgroep

Anders

Dit veld is verplicht

Kies één van de bovenstaande opties

IBAN(bank) rekeningnummer

Dit veld is verplicht

Tenaamstelling IBAN

Dit veld is verplicht

KVK nummer (indien van toepassing) (Optioneel)

Adres KVK vestiging (indien van toepassing) Adres KVK vestiging

Voornaam contactpersoon

Dit veld is verplicht

Achternaam contactpersoon

Dit veld is verplicht

Functie contactpersoon

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer contactpersoon

Dit veld is verplicht

E-mailadres contactpersoon

Dit veld is verplicht

Waar is de aanvraag op gericht?

Sport

Preventie

Kies één van de bovenstaande opties

Welke bijdrage wordt er aangevraagd (€)?

Dit veld is verplicht

Upload hier de begroting

Dit veld is verplicht

Extra gegevens (wijk of plaats van de activiteit)

Dit veld is verplicht

Geef een korte samenvatting van het project

Dit veld is verplicht

Hoe sluit de aanvraag/activiteit aan op de ambities en doelstellingen van het leefstijlakkoord?

Dit veld is verplicht

Voor welke doelgroep is het project?

Dit veld is verplicht

Wat is het doel van het project?

Dit veld is verplicht

Wat is de startdatum van het project?

Dit veld is verplicht

Wat is de einddatum van het project?

Dit veld is verplicht

Hoe worden de deelnemers bereikt?

Dit veld is verplicht

Op welke wijze wordt de lange doorwerking van het project gewaarborgd?

Dit veld is verplicht

De mate waarin het project na de bijdrage van het leefstijlakkoord vervolgd kan worden.

Hoeveel deelnemers worden er verwacht?

Dit veld is verplicht

Hierbij verklaar je alle bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld

Deze site is beveiligd door reCAPTCHA en het Privacybeleid en de Servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.